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一、合同编号：202609001
二、合同名称：公共卫生家庭医生签约表册等印刷费
三、项目编号：GSXM【2026】01202
四、项目名称：公共卫生家庭医生签约表册等印刷费
五、合同主体
采购人(甲方)：****中心卫生院
地址：清水县山门镇山门村100号
联系方式：173****3783
供应商(乙方)：清水县文渊印务有限责任公司
地址：甘肃省天水市清水县中兴接89号
联系方式：139****9184
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 家庭医生履约记录表（慢病） | 4,000(元) | 0.20 | 800.00 |
| 2 | 家庭医生履约记录表（健康） | 4,500(张) | 0.20 | 900.00 |
| 3 | 甘肃省重点慢性病排查起底登记表 | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 4 | 慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷 | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 5 | 8项脑卒中危险因素评测 | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 6 | 男童、女童生长发育监测图（彩色） | 450(张) | 1.00 | 450.00 |
| 7 | 6-18月龄、24-36月龄儿童中医药健康管理服务记录 | 400(张) | 0.20 | 80.00 |
| 8 | 1-8月龄、3-6月龄、12-30月龄儿童健康检查记录表 | 650(张) | 0.20 | 130.00 |
| 9 | HPV接种知情同意书 | 450(张) | 0.20 | 90.00 |
| 10 | 家长告知书 | 450(张) | 0.20 | 90.00 |
| 11 | 高血压、糖尿病随访表 | 1,400(张) | 0.20 | 280.00 |
| 12 | 第2-5次产前检查服务记录表 | 200(张) | 0.20 | 40.00 |
| 13 | 结核病可疑症状筛查问卷 | 400(张) | 0.20 | 80.00 |
| 14 | 口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫接种知情同意书 | 450(张) | 0.20 | 90.00 |
| 15 | 新生儿家庭访视表 | 150(张) | 0.20 | 30.00 |
| 16 | 健康档案袋 | 100(张) | 1.50 | 150.00 |
| 17 | 儿童眼健康档案 | 200(份) | 4.80 | 960.00 |
| 18 | 处方 | 1,450(张) | 0.20 | 290.00 |
| 19 | 乙型干炎、甲型干炎疫苗预防接种知情同意书 | 1,800(张) | 0.20 | 360.00 |
| 20 | A群脑膜炎、A群C群流行性脑膜疫苗预防接种知情同意书 | 1,800(张) | 0.20 | 360.00 |
| 21 | 高血压随访表 | 4,400(张) | 0.15 | 660.00 |
| 22 | 2型糖尿病患者随访表 | 800(张) | 0.15 | 120.00 |
| 23 | 居民肺结核筛查体检表 | 1,000(张) | 0.20 | 200.00 |
| 24 | 老年人听力筛查量表 | 750(张) | 0.20 | 150.00 |
| 25 | 健康体检表（表一）、（表二）、（表三）、（表四） | 8,000(张) | 0.15 | 1200.00 |
| 26 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表一）、（表二）、（表三） | 1,950(张) | 0.15 | 292.50 |
| 27 | 老年人生活自理评估表 | 650(张) | 0.15 | 97.50 |
| 28 | 居民医学死亡证明 | 500(张) | 0.20 | 100.00 |
| 29 | 体验化验单 | 3,400(张) | 0.20 | 680.00 |
| 30 | 2026年健康帮扶政策宣传单 | 1,500(张) | 0.30 | 450.00 |
| 31 | ****城乡居民医疗保险中参合患者住院报销记账凭证封面、封底 | 320(张) | 0.50 | 160.00 |
合同金额： 10490.00元，大写(人民币)：壹万零肆佰玖拾元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 家庭医生履约记录表（慢病） | 4,000(元) | 0.20 | 800.00 |
| 2 | 家庭医生履约记录表（健康） | 4,500(张) | 0.20 | 900.00 |
| 3 | 甘肃省重点慢性病排查起底登记表 | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 4 | 慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷 | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 5 | 8项脑卒中危险因素评测 | 2,000(张) | 0.20 | 400.00 |
| 6 | 男童、女童生长发育监测图（彩色） | 450(张) | 1.00 | 450.00 |
| 7 | 6-18月龄、24-36月龄儿童中医药健康管理服务记录 | 400(张) | 0.20 | 80.00 |
| 8 | 1-8月龄、3-6月龄、12-30月龄儿童健康检查记录表 | 650(张) | 0.20 | 130.00 |
| 9 | HPV接种知情同意书 | 450(张) | 0.20 | 90.00 |
| 10 | 家长告知书 | 450(张) | 0.20 | 90.00 |
| 11 | 高血压、糖尿病随访表 | 1,400(张) | 0.20 | 280.00 |
| 12 | 第2-5次产前检查服务记录表 | 200(张) | 0.20 | 40.00 |
| 13 | 结核病可疑症状筛查问卷 | 400(张) | 0.20 | 80.00 |
| 14 | 口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗补充免疫接种知情同意书 | 450(张) | 0.20 | 90.00 |
| 15 | 新生儿家庭访视表 | 150(张) | 0.20 | 30.00 |
| 16 | 健康档案袋 | 100(张) | 1.50 | 150.00 |
| 17 | 儿童眼健康档案 | 200(份) | 4.80 | 960.00 |
| 18 | 处方 | 1,450(张) | 0.20 | 290.00 |
| 19 | 乙型干炎、甲型干炎疫苗预防接种知情同意书 | 1,800(张) | 0.20 | 360.00 |
| 20 | A群脑膜炎、A群C群流行性脑膜疫苗预防接种知情同意书 | 1,800(张) | 0.20 | 360.00 |
| 21 | 高血压随访表 | 4,400(张) | 0.15 | 660.00 |
| 22 | 2型糖尿病患者随访表 | 800(张) | 0.15 | 120.00 |
| 23 | 居民肺结核筛查体检表 | 1,000(张) | 0.20 | 200.00 |
| 24 | 老年人听力筛查量表 | 750(张) | 0.20 | 150.00 |
| 25 | 健康体检表（表一）、（表二）、（表三）、（表四） | 8,000(张) | 0.15 | 1200.00 |
| 26 | 老年人中医药健康管理服务记录表（表一）、（表二）、（表三） | 1,950(张) | 0.15 | 292.50 |
| 27 | 老年人生活自理评估表 | 650(张) | 0.15 | 97.50 |
| 28 | 居民医学死亡证明 | 500(张) | 0.20 | 100.00 |
| 29 | 体验化验单 | 3,400(张) | 0.20 | 680.00 |
| 30 | 2026年健康帮扶政策宣传单 | 1,500(张) | 0.30 | 450.00 |
| 31 | ****城乡居民医疗保险中参合患者住院报销记账凭证封面、封底 | 320(张) | 0.50 | 160.00 |
合计金额： 10490.00元，大写(人民币)：壹万零肆佰玖拾元整
八、验收日期：2026年09月21日
九、验收组成员：左建安 李书军 裴怡斐
十、验收意见：合格
十一、其他补充事宜：
****中心卫生院
2026年09月21日
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本公告地址：https://www.bgypzb.com/view/466/P5zuwaABMqitpwL5nOc0.html
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